轉(zhuǎn)自 中國乳腺病論壇
近年來，由于乳腺超聲檢查和乳腺X檢查的廣泛應(yīng)用，女性接受乳腺檢查人數(shù)逐年增多，有越來越多的良性病變被檢出。這些良性病變中又以乳腺增生性病變最為常見，所以在超聲檢查和乳腺X檢查報告中，以及門診病歷中經(jīng)常出現(xiàn)“乳腺增生”這一病理檢查才能診斷的病名，以致造成過度診斷和治療，再加上過度宣傳“乳腺增生”是乳腺癌的癌前病變，也給廣大婦女造成困擾。因此，正確認識乳腺增生性病變，正確評估這些病變與乳腺癌的關(guān)系顯得重要而迫切。那么這個所謂的“乳腺增生”到底是個什么情況，以下從三個方面進行闡述。
乳腺增生性病變各種病名的由來
乳腺增生性病變是乳腺良性疾病中最常見的一組癥候群，其實質(zhì)是乳腺腺體發(fā)育或復(fù)舊不全，經(jīng)常出現(xiàn)在未育、生育少和不哺乳的女性。對這一癥候群的認識過程中，過去命名十分混亂，相繼有欣美布什氏病、慢性囊性乳腺炎、乳腺上皮增殖癥、乳腺腺病、纖維囊性病、囊性增生癥、乳腺小葉增生癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良和乳腺纖維囊性變以及乳腺增生癥等10個以上的名稱。但是，隨著對乳腺增生性病變的深入研究和對其認識的提高，專家們認識到乳腺增生性病變實際上是乳腺在發(fā)育與復(fù)舊過程中失調(diào)，而非真正的疾病，只有少數(shù)增生性病變與乳腺癌相關(guān)，而且可以通過一定的檢查方法評估其乳腺癌風險。因此，2012年版世界衛(wèi)生組織國際腫瘤組織學(xué)分類中將乳腺增生性病變統(tǒng)稱為導(dǎo)管增生性病變，取消了“纖維囊性腺病”及“乳腺結(jié)構(gòu)不良”等命名，也未采納中國專家提出的“乳腺增生癥”這一病名，所以乳腺增生癥這個病名只在中國應(yīng)用。
臨床實踐中，門診醫(yī)生經(jīng)常將乳腺疼痛，或有伴乳腺結(jié)節(jié)，但又不能診斷乳腺腫瘤的患者診斷為“乳腺增生”，并給予藥物治療或理療等處理，造成了過度診斷和治療的局面。而這種癥狀實際上是正常乳腺發(fā)育與復(fù)舊過程中的一組癥候群，會引起不同的癥狀有不同的診斷，如單純?nèi)榉刻弁矗瑧?yīng)該診斷為乳痛癥，大約有10%的人認為生活中一半的時間有乳痛經(jīng)歷；目前多數(shù)學(xué)者認為內(nèi)分泌失衡是乳痛癥的病因之一。按照乳房疼痛的發(fā)病規(guī)律來看，73%表現(xiàn)為周期性疼痛，27%為非周期性疼痛。周期性疼痛與月經(jīng)周期相關(guān)的乳房疼痛，病理改變輕微，是生理性的、可預(yù)期的，且一般限于生殖期年齡，表現(xiàn)為經(jīng)前2~3天出現(xiàn)乳房觸痛或脹痛，嚴重時疼痛可放射至腋窩、肩部，甚至背部，隨著乳房和上肢的活動而加劇，并且乳房內(nèi)可觸及小的結(jié)節(jié)，月經(jīng)期結(jié)束后逐漸緩解。這其實可以說是一種正常現(xiàn)象。非周期性疼痛發(fā)生的平均年齡為40歲，非周期性疼痛與月經(jīng)周期的明顯關(guān)系，常常是一些其他因素引起的，如大乳房下垂、飲食和生活方式、痛性肋胸關(guān)節(jié)綜合癥和導(dǎo)管擴張等。一般認為乳痛癥與乳腺癌風險無關(guān)，但應(yīng)定期檢查，特別是影像檢查有乳腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該按乳腺影像數(shù)據(jù)評估報告系統(tǒng)，即BI-RADS分級評估后決定是繼續(xù)隨訪檢查還是進一步檢查或活檢，隨訪的婦女可能通過調(diào)整心理狀態(tài)、飲食習(xí)慣改變、體育鍛煉和適當?shù)闹谐伤幎唐谥委焷砭徑馊橥矗瑖乐卣卟潘幬镏委煟员苊庠斐刹槐匾木窠箲]。那么什么樣的增生性病變與乳腺癌相關(guān)呢？
與乳腺癌相關(guān)的乳腺增生性病變
一些婦女經(jīng)常會咨詢自已的“乳腺增生”是否會癌變，若解釋不當很容易引起她們嚴重的焦慮。關(guān)于乳腺增生性病變與乳腺癌風險的關(guān)系，很多針對乳腺良性病變的相關(guān)文獻已做詳細闡述。基本可將乳腺增生性病變分為三類: 非增生性病變，如乳痛癥、腺病、囊腫、纖維腺瘤和輕度增生等；增生性病變不伴非典型增生，如中度增生、乳頭狀瘤伴增生等；非典型增生，如導(dǎo)管或小葉非典型增生。根據(jù)以往大量研究證明，單純?nèi)榉刻弁?/span>均屬于生理性的乳腺增生性病變，并不增加乳腺癌風險。僅輕度增加風險，這占絕大多數(shù)乳腺良性病變的婦女不需要特殊處理，可按普通婦女進行定期隨訪即可，藥物預(yù)防治療也并無必要；在影像學(xué)評估為良性乳腺疾病而進行微創(chuàng)活組織檢查中，乳腺癌和非典型增生僅分別占1. 1%和1. 7%。雖然非典型增生的檢出率占良性乳腺疾病的極小部分，但伴有非典型增生的良性病變其發(fā)生乳腺癌的危險性明顯增加，大約是普通人群的3.5-5倍。非典型增生具有中度發(fā)展成浸潤性乳腺癌的風險，約3.7％～22％ 的病例發(fā)展為浸潤性癌。故此部分婦女屬于高風險人群，應(yīng)按美國臨床腫瘤學(xué)會的高危風險婦女篩查與預(yù)防指南進行密切篩查隨訪，甚至可用化學(xué)藥物預(yù)防或預(yù)防性切除乳房來降低風險。目前采用的三苯氧胺、阿那曲唑和依西美坦可使非典型增生婦女乳腺癌發(fā)生率降低40%~50%。所以，與乳腺癌相的主要是乳腺導(dǎo)管非典型增生病變，這類病變可能影像檢查發(fā)現(xiàn)和經(jīng)皮活檢或手術(shù)活檢確診，并有明確的預(yù)防指南，大家可以依照指南和規(guī)范來處理這類病變，避免過度診斷和治療。
檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)怎么辦？
既然非典型增生與乳腺癌相關(guān)，那么我們關(guān)注的重點應(yīng)是這類患者。乳腺結(jié)節(jié)是指不能捫及腫塊，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)的小低回聲病灶或乳腺X檢查發(fā)現(xiàn)的小致密影，因多考慮良性病變，BI-RADS分級屬2級或3級，所以統(tǒng)稱為乳腺結(jié)節(jié)，以區(qū)別可捫及的乳腺腫塊，這類患者往往比較緊張，擔心是乳腺癌。這類病變是否都需要活檢呢？患者常常會不斷詢問醫(yī)生這個問題以求得明確的答案和心理安慰，但醫(yī)生又擔心漏診或延遲診斷而回答得模梭兩可，反過來又增加了患者的心理負擔。其實根據(jù)目前的研究這就類病變98-99%都是良性的，只有1-2%可能是早期乳腺癌或原位癌。所以，不管是否有乳房疼痛，對于乳腺結(jié)節(jié)患者，醫(yī)生應(yīng)按影像學(xué)檢查的BI-RADS分級評估結(jié)果給患者提出處理意見，對于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的BI-RADS分級為2級的乳腺結(jié)節(jié)，應(yīng)每1年定期檢查一次；BI-RADS 分級為3級乳腺結(jié)節(jié)，則3-6個月后復(fù)查，隨訪檢查過程中如升為4級則進行活檢。但對患者非常焦慮，或年齡大于50歲，或臨床需要（如乳腺癌家族史或BRCA基因突變攜帶者）也可按相關(guān)指南，對超聲評估為3級的患者進行即時活檢，以避免延遲診斷和過度活檢。
總之，在乳腺疾病的診療過程中，應(yīng)盡量避免下“乳腺增生”的診斷，而乳痛癥是生理性變化，要充分告知正確的相關(guān)信息，以免婦女過度焦慮影響生活質(zhì)量，并造成過度診療；要重點關(guān)注非典型增生病變，積極預(yù)防，降低乳腺癌風險。